심평원 이야기 + 심평 토크쇼

국민이 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 지원하는 건강보험심사평가원! 각 분야의 많은 전문가가 모여 있고 하는 일도 정말 다양한데요. 그중 ‘심사’분야를 좀 더 쉽게 설명하기 위해 변의형 광주지원장과 김완태 아나운서가 만났습니다. 심평원이 하는 일 중 ‘심사’가 어떤 분야인지 알아보았습니다.

글 편집실 / 사진 송인호 / 영상 홍경택 / 장소협조 카페 글림 / 헤어·메이크업 에이온에이

안녕하세요? 요즘 코로나바이러스감염증-19(이하 코로나19) 관련 업무로 많이 바쁘신 걸로 알고 있는데 어떠신가요?

안녕하세요? 코로나19 발생 초기에는 지역사회 의사회와 함께 ITS 프로그램, 즉 ‘해외여행이력 확인시스템’을 전국 의료기관에서 빠짐없이 사용할 수 있도록 지원하는 일에 전력했습니다. 최근에는 의료기관이 코로나19와 관련된 의료서비스를 적극적으로 제공하고, 이로 인해 국민이 감염병 위기 상황에서도 건강보험 보장 혜택을 충분히 받을 수 있도록 진료비 심사 업무를 통해 지원하고 있습니다. 김완태 아나운서 님은 요즘 프리랜서로 활동 중이시라고 들었는데 어떤 활동을 하고 계신가요?

저는 1995년 MBC에 아나운서로 입사해 23년간 일하다가 2018년 12월, 프리랜서 선언을 했습니다. 지금은 방송과 강연, 유튜브 활동과 대한체육회 홍보대사로서 스포츠 발전에 도움이 되는 일을 계획하고 활동 중입니다. 사실, 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 무엇을 하는 곳인지 잘 모르는 분이 많은 것 같은데, 어떤 일을 하는 기관인가요?

심평원은 국민이 매달 내는 건강보험료가 관계법령과 기준에 맞게 제대로 쓰이고 있는지, 병원에서 제공하는 의료서비스의 수준이 적정한지를 살펴서 국민이 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 지원하는 보건복지부 산하 공공기관입니다.

아, 이렇게 듣고 보니 정말 중요한 일을 하는 기관이네요. 국민의 건강과 직결되어 있기도 하고요.

그럼 심평원에서는 건강보험료가 올바르게 사용되고, 국민이 양질의 의료서비스를 이용할 수 있도록 만들기 위해 어떤 일들을 하시나요?

구체적으로는 진료비에 대한 심사와 적정성 평가, 정부의 건강보험정책 수행 등 업무가 있는데요. 이번 인터뷰에서는 진료비 심사 업무에 대해서 설명을 드리려고 합니다. 심사평가원이라는 기관명에서 알 수 있다시피 심평원에서 가장 중요한 업무 중 하나가 바로 심사인데요. 심사는 진료비용의 적정 여부를 점검하는 것입니다.

병원에서 진료비를 내고 진료비 영수증을 받아보신 적 있으시죠? 영수증을 보시면 건강보험에서 부담하는 금액과 환자 본인이 부담하는 금액으로 나누어져 있는데요, 그중에서 건강 보험에서 부담하는 금액을 병원이 심평원에 청구하게 됩니다.

이때 병원에서 청구한 금액이 환자의 상태에 맞게 적절한 의료서비스가 제공된 비용인지를 살펴보는 과정이 바로 심사입니다.

이 심사를 통해 혹시 관계법령에 부합하지 않거나 기준을 초과한 내용이 있는지 등을 체크해서 소중한 건강보험료가 정말로 필요한 곳에 사용될 수 있도록 하고, 동시에 국민에게는 법에서 정한 건강보험 보장 혜택을 충분히 받을 수 있도록 하고 있습니다.

아~ 그렇군요. 그러니까 진료가 적절하게이루어진 것인지, 우리가 낸 건강보험료가 제대로 잘 쓰이고 있는지를 심사하시는 거군요. 정말 꼭 필요한 일이라는 생각이 드는데요. 그렇다면 이런 심사 기준이 정말 잘 정립되어 있어서 누구나 객관적이라고 납득할 수 있어야 할 것 같은데요. 기준이나 처리 절차가 궁금합니다.

심사는 ‘국민건강보험법’에서 정한 요양급여 기준과 같이 관계법령에서 정한 기준에 따라 객관적이고 공정하게 실시하고 있습니다. 심사 기준은 전문가 단체와 소비자단체의 의견을 수렴한 다음, 해당 분야의 전문가들이 모인 위원회의 검토를 거쳐 최종적으로 보건복지부장관이 정하게 됩니다.

여러 단계를 거쳐서 정말 꼼꼼하게 심사를 하고 계시는군요.

네, 맞습니다. 또 심사 절차는 크게 전산심사와 전문심사로 나뉘는데요. 전산심사는 쉽게 얘기해서 병원이 심평원에 접수한 심사청구명세서 중에서 비교적 정형화된 데이터를 점검하여 심사기준에 맞게 자동으로 처리하는 과정입니다. 반면에 전산심사에서 비정형데이터로 구분된 청구 건에 대해서는 심사직원이 의학적 타당성에 대한 전문적 판단을 통해 심사를 하게 되는데요, 이를 전문심사라고 합니다.

심평원에서는 이러한 방법으로 1년에 약 14억 건 이상을 심사·결정하고 있습니다.

많은 전문가가 최적의 시스템을 마련하기 위해 많은 노력을 기울이고 계신다는 것이 느껴집니다. 그럼 이렇게 전문적이고 많은 일을 어떤 분들이 하시나요?

심사 업무를 수행하는 직원은 전원이 의사, 약사, 간호사와 같은 전문 의료인으로 구성되어 있습니다. 특히 임상에서 직접 진료를 담당하는 비상근 심사위원 약 1,000명 전문분야별로 심사에 직접 참여하고 있습니다.

심사 분야가 정말 중요하다는 것을 다시 한번 깨닫게 됩니다. 그렇다면 이런 과정을 통해서 국민에게 돌아가는 이점에는 어떤 것이 있을까요?

무엇보다 가장 큰 이점은 국민이 내는 건강보험료가 정말 필요한 곳에 제대로 쓰일 수 있도록 함으로써 국민에게 더 많은 건강보험 혜택이 돌아가게 하는 것이죠. 국민이 충분한 건강보험 보장 혜택을 받으면 결과적으로 전체적인 국민건강이 증진되고, 나아가 우리나라가 건강한 사회로 거듭날 수 있을 것입니다.