의료수가란 의료서비스에 대한 비용을 말합니다. 의료서비스란 진료를 포함해 검사, 입원, 수술 및 처치, 약제와 치료재료, 예방·재활, 간호, 이송 등 다양한 행위를 포함합니다. 심평원은 의료수가를 결정하고 고시하기 전 실무검토 업무를 수행하고 있습니다. 어렵지만 알아두면 유용한 의료수가에 대해 지점분 의료수가실장과 김윤상 아나운서가 알려드립니다.

정리 편집실 / 사진 송인호 / 영상 홍경택 / 장소협찬 프리시즌

 김윤상 아나운서

안녕하세요? 아나운서 김윤상입니다. 올 초부터 시작된 코로나19 사태가 지금도 진정되지 않고 있는데요. 2020년 상반기 어떻게 보내셨나요?

 지점분 실장

안녕하세요? 건강보험심사평가원 지점분 의료수가실장입니다. 국가적 재난 상황을 가져온 코로나19 확산으로 인해 그 어느 해보다 바쁜 상반기를 보냈습니다. 우리 원에서는 코로나19 방역을 위해 음압병실 운영현황 정보시스템, 환자관리정보시스템 운영과 같은 인프라 지원뿐만 아니라, 전화상담 및 처방 한시적 허용, 감염예방관리료 등 코로나19 대응 관련 의료수가 신설 및 적용기준 확대 등 정부정책을 적극 지원하였습니다. 김윤상 아나운서도 코로나19로 인해 방송 활동에 제약이 있었을 것 같은데, 어떻게 지내고 계신가요?

 김윤상 아나운서

방송국도 교대로 재택근무를 하면서 코로나19 예방을 위해 모두가 힘을 모으고 있습니다. 지난 호에서는 원장님을 모시고 심평원 운영 철학을 들었는데, 이번 호에는 심평원이 하는 일 중 의료수가에 대해서 알아보고자 합니다. 앞서 코로나19에 대응하기 위한 수가를 개발했다고 하셨는데, 우선 의료수가가 무엇인지 말씀해주시겠습니까?

 지점분 실장

의료수가란 요양기관에서 환자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰·검사, 입원, 수술 및 처치, 약제 및 치료재료의 지급, 예방·재활, 간호, 이송에 대한 요양급여(진료)를 하고 이에 대한 비용을 산정하는 것을 말합니다.

 김윤상 아나운서

쉽게 말하면 의료서비스를 제공한 병원과 약국에서 받게 되는 비용이군요. 그렇다면 의료수가에 포함되는 것은 무엇이고, 의료서비스를 제공한 기관에 어떻게 보상을 하나요?

 지점분 실장

의료수가는 상대가치점수와 점수당 단가, 종별 가산율에 의해 최종 결정됩니다. 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 의·약사의 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도 등을 고려한 의료행위 간 상대적인 점수이며, 점수당 단가는 상대가치점수를 가격으로 환산하기 위한 점수당 금액입니다.

다양한 지불방법이 있으나, 우리나라에서는 크게 행위별수가와 묶음형수가의 방법으로 보상하고 있습니다. 행위별수가는 진료행위마다 가격을 정해 지불하는 제도이며, 묶음형수가는 미리 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 방식으로 7개 질병군에 대해 입원일수와 중증도에 따라 정해진 진료비를 지불하는 포괄수가제와 요양병원 입원이나 보건기관 외래 방문 시 적용하는 일당정액제가 있습니다.

 김윤상 아나운서

그렇다면 이렇게 행위별, 묶음형으로 나눠서 수가를 적용하는 이유는 무엇인가요?

 지점분 실장

행위별수가는 각각의 진료행위에 따라 진료비를 지불하기 때문에 의사의 재량에 따라 다양한 의료서비스를 제공할 수 있지만, 의료서비스의 총량관리가 어렵고, 수가구조가 복잡하다 보니 진료비 청구와 심사 등 관리적인 측면에서 어려움이 발생합니다.

반면 묶음형수가는 진료비 예측이 가능하고, 진료비 청구와 심사가 간소화된 반면, 의료의 다양성 반영이 제한되는 등 의료서비스의 질이 저하될 수 있다는 단점이 있습니다. 우리나라는 1977년 의료보험 도입 당시부터 행위별수가를 채택하여 운영하였으나, 현재는 행위별수가와 묶음형수가 두 가지 제도를 효율적으로 운영하고 있습니다.

 김윤상 아나운서

그렇군요. 그럼 이런 수가들은 어떻게 결정하나요?

 지점분 실장

의료수가는 요양기관, 의약단체 등 이해관계자가 신의료기술 결정신청을 하거나 보건복지부 장관이 환자의 진료·치료 등을 위해 필요하다고 판단한 경우 직권에 의해 검토되며 의료행위전문평가위원회에서 심의 후 보건복지부에 보고하고, 건강보험정책심의위원회 최종 심의를 거쳐 보건복지부 장관 고시에 의해 시행하게 됩니다.

 김윤상 아나운서

의료수가를 결정할 때 심평원은 어떤 역할을 하나요?

 지점분 실장

의료수가 결정신청이나 장관의 직권검토 요청건에 대해 실무검토를 수행합니다. 의료계 및 학회, 전문가 자문을 받고, 필요한 경우 환자단체 등 의견 수렴과정을 거치게 되며, 근거문헌 검색, 제 외국 현황, 청구현황 등 기초자료를 조사하여 진료비 규모를 예측하고, 환자의 부담정도 및 사회적 편익 등 경제성 및 요양급여의 적정성을 전반적으로 검토한 후 보건복지부에 고시개정을 건의합니다.

 김윤상 아나운서

심평원에서 건강보험 관련 다양한 시범사업을 운영한다고 들었습니다. 시범사업을 운영하는 이유는 무엇이며, 최근에 특히 중점을 두고 있는 시범사업은 무엇인가요?

 지점분 실장

우리 원에서는 국민건강보험종합계획 등 정부정책에 의해 새로운 건강보험제도나 수가를 도입하기 전에 정책의 효과성을 검증하기 위해 다양한 시범사업을 운영하고 있습니다. 추나요법을 예로 들면, 2년간의 시범사업 후 2019년부터 건강보험 적용을 시작하였습니다. 최근 보건의료서비스는 환자 중심으로 변화하고 있습니다. 거동이 불편하거나 가정에서 일상생활을 하면서 의료적 관리가 필요한 환자를 대상으로 하는 재택의료 시범사업이 한 예입니다. 현재 복막투석 환자, 1형 당뇨병 환자, 분만취약지 임신부 등을 대상으로 가정에서 건강상태를 주기적으로 확인하여 환자에게 필요한 교육이나 상담을 제공하고 있습니다. 그 외에도 어린이 재활의료, 만성질환 관리 시범사업 등 다양한 시범사업을 운영하고 있습니다.

 김윤상 아나운서

최근 인구 고령화가 급속하게 진행되면서 존엄한 죽음에 대한 관심도 높아지고 있는데요. 호스피스 서비스와 연명 의료에 대해 사회적 인식도 함께 높아지고 있습니다. 이와 관련해 심사평가원에서는 어떤 일을 하시나요?

 지점분 실장

병동 입원, 외래 또는 가정에서 말기질환 환자에게 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 전문팀이 통증관리, 임종관리와 같은 통합돌봄 서비스를 제공하는 호스피스 서비스를 통해 환자와 가족의 삶의 질 향상을 지원하고 있으며, 환자가 자신의 연명의료 중단을 결정할 수 있도록 선택권을 부여하는 연명의료결정 시범사업도 운영하고 있습니다.

 김윤상 아나운서

오늘은 의료수가가 무엇인지, 또 어떻게 정해지는지에 대해 알아보았습니다. 더불어 현재 이슈가 되고 있는 국민을 위한 의료서비스에 대해서도 자세한 설명을 들을 수 있어 유익했습니다. 전 국민 건강보험으로 우리 국민은 많은 의료혜택을 누리고 있는데요. 국민의료평가기관인 심평원이 있기에 가능한 일이 아닌가 하는 생각을 해봅니다.

 지점분 실장

지금처럼 수가개발 및 시범사업 운영을 통해 정부 정책을 지속적으로 지원하여 더 많은 국민이 다양한 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 노력하겠습니다.