의약계 안내사항 03 : 건강을 가꾸는 사람들 VOL.183 2021 JULY + AUGUST

문의: 심사관리실 심사관리부 방성배 과장(033-739-3306)

목적: • 요양기관이 요양(의료)급여비용을 청구하는 과정에서 발생한 착오 유형 및 사례를 안내함으로써 요양기관의 정확한 청구를 유도하고 정산심사 결과에 대한 수용성을 제고하기 위함; ※ 관련근거 - 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 제2항, 제3항 및 제4항
- 「국민건강보험법 시행규칙」 제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항
- 「요양급여비용 심사·지급업무처리기준」 제4조2(요양급여비용의 심사방법 및 절차) 제3항
- 「심사사후관리 업무처리규정」

청구착오 사례

① 외용제 청구착오 점검 • 대상: 크림 등 외용제 청구착오 건

• 사례

품명	약국		사후 점검결과
품명	청구횟수*	실제 지급횟수*	사후 점검결과
(229) 온브리즈흡입용 캡슐 150mcg (1팩 30캡슐포장)	1X1X60	1X1X2	실제 지급 확인 후 차액 정산

* 1회 투약량 X 일 투여횟수 X 총 투여횟수

② 응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료 점검 • 대상 : 비응급의 사유로 응급의료비 미수금 대지급 청구 기각 건의 응급의료관리료 점검

• 사례

질병코드(명)	응급의료비 미수금 대지급 심사결과	진료내역	사후 점검결과
K590(변비)	응급의료에 해당하지 아니하여 기각	(V1100) 응급의료관리료- 중앙응급의료센터	조정 (응급의료관리료- 중앙응급의료센터)

③ 의과청구착오 재점검 • 대상 : 청구착오 다발생 유형

• 사례

진료내역	단가(원)	1회(투약)	일투여량	총투여량	사후 점검결과
(323) 50% 포도당 100ml	1,327	70	1	1	조정 (실사용량 확인 후 차액)

④ 항목별 재점검 • 대상 : 급여기준적용 착오 다발생 건

• 사례

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
D179(상세불명의 양성 지방종성 신생물)	• (AA257) 재진진찰료-상급종합병원 • (AF500) 낮병동 입원료 • (N0233) 연부조직종양적출술-피하양성종양	조정 (재진진찰료)

⑤ 의료급여 정신건강의학과 입원환자 중복청구 • 대상 : 신건강의학과 정액 입원기간 중 협의진료 시 중복 청구한 입원환자 조제·복약지도료 및 의약품관리료

• 사례

진료과	요양 개시일자	요양 종료일자	질병 코드(명)	진료내역	사후 점검결과
정신 건강 의학과 (입원)	2019. 3.1.	2019. 3.13.	F200 (편집조현병)	• (AR341) 의료급여-정신건강의학과 입원 1~90일 G1등급(1일당)(병원이상)	-
내과 (협의 진료)	2019. 3.3.	2019. 3.3.	J040 (급성후두염)	• (AH500) 협의진찰료-상급종합병원 • (J2000) 입원환자 조제복약지도료-1일당 • (AL557) 입원환자 의약품관리료-7일분	조정 (입원환자 조제복약지도료, 의약품관리료)

⑥ 입원진료비용 중복청구 • 대상 : 동일 요양기관, 동일 수진자의 입원진료비 중복청구 건

• 사례

접수일자	질병코드(명)	요양개시일자	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2019.4.21.	I209(상세불명의 협심증)	2019.4.9.	2019.4.15.	7	-
2019.5.20.	I209(상세불명의 협심증)	2019.4.9.	2019.4.15.	7	조정 (4.9.~4.15.(7일간) 입원진료비 중복)

⑦ 복수면허인 진료건 진찰료 중복청구 • 대상 : 복수면허 의료인이 개설 또는 근무하는 요양기관에서 같은 날 동일 환자의 진찰료 중복청구 건

• 사례

요양기관명	요양개시일자	질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
A의원	2018.10.11	M5457 (요통, 요천부)	• (AA154) 초진진찰료 • 이학요법료	진찰료 1회만 인정
B한의원	2018.10.11	M171 (기타 원발성 무릎관절증)	• (10100) 초진진찰료 • 침술, 부항술	진찰료 1회만 인정

⑧ 의과·한의과 협진 중복청구 • 대상 : 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 요양기관에서 같은 날 동일 상병으로 의과·한의과 중복청구 건

• 사례

요양기관명	요양개시일자	질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과	비고
A한의원	2021.10.11	M5457 (요통, 요천부)	• (10200) 재진진찰료 • 침술 • 부항술	선행진료	인정
B의원	2021.10.11	M5457 (요통, 요천부)	• (AA254) 재진진찰료 • 이학요법료	후행진료	조정 (전액본인부담)

⑨ 처방·조제 상이 내역 • 대상 : 의료기관의 처방내역과 약국의 조제내역 상이 건

• 사례

구분	분류명 및 품명	단가 (원)	1회 (투약)	일 투여량	총 투여량	청구금액 (원)	사후 점검결과
처방 내역	(114) 모빅캡술7.5	267	1	1	15	4,005	-
처방 내역	(119) 리리카캡슐 (100/100본인부담)
조제 내역	(114) 모빅캡술7.5	267	1	1	15	4,005	조정 (리리카캡슐 100/100본인부담)
조제 내역	(119) 리리카캡슐	527	1	1	15	7,905	조정 (리리카캡슐 100/100본인부담)

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