Skip to Content

2017. 11 + 12

닫기
Nav Open/Close

건강보험심사평가원

HIRAHIRA

심사·평가정보

‘건강보험 보장성 강화 대책 관련’ 국민의료비 부담 완화를 위한 본인부담률 인하 및 치과진료 급여기준 안내

문의. 본인부담률 관련 수가개발실 의료수가개선부 전미용 과장(033-739-1592)
급여기준 관련 급여기준실 급여기준개선부 이형순 차장(02-2023-1045)

 

개요

 

• 10월 1일
     - 15세 이하 아동 입원진료 본인부담률이 현재 20%(6세미만 10%) → 5%로 인하
     - 18세 이하 소아·청소년 치아홈메우기(치면열구전색술) 본인부담률이 현재 20%~60%에서 → 10%로 인하됩니다.

• 11월 1일
     - 만 65세 이상 틀니 본인부담률이 현재 50%에서 30%로 인하되어 의료비 부담이 줄어듭니다.
     ※ 관련 근거: ’14~’18 건강보험 중기 보장성 강화 계획
                          건강보험 보장성강화 대책(’17.8.9. 보건복지부 발표)
     ※ 관련법 개정 내용: 국민건강보험 시행령 제19조 제1항관련 [별표2] 제3호

 

 

상세 내용

[1] 15세 이하 아동 입원진료비(시행일자: ’17. 10. 1.)

대상: 15세 이하 소아 · 청소년

변경 내용

   - 본인부담률: 입원 본인부담률 20%→5%로 인하(6세 미만은 10%→5%)

02_06_s01_img.jpg

 

[2] 18세 이하 치아홈메우기(치면열구전색술)(시행일자: ’17. 10. 1.)

치아홈메우기 건강보험 개요

02_06_s02_img.jpg

 

본인부담률 변경 내용

   - 현행 (입원) 20%, (외래) 30%~60% → 입원·외래, 종별 동일하게 10%로 인하
     *「의료급여법 시행령」 따라 고시되는 희귀난치성질환등을 가진 사람은 현행과 동일(면제/ 변경사항 없음)
     *「의료급여법 시행령」 따라 고시되는 희귀난치성질환등을 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람은 요양급여비용 총액의 현행 14% → 5%로 인하(면제, 1,000원 정액은 현행과 동일로 변경사항 없음)

 

본인부담률 완화 내용

02_06_s03_img.jpg

’17.10.1.부터 적용되는 본인부담률 인하는 치면열구전색술(치아홈메우기) 시술에만 적용되며, 진찰료 등 다른진 료비용은 종전과 동일한 본인부담률을 적용합니다.

 

관련 급여기준(고시 제2017-173호, ’17.10.1. 시행

 

    국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3.라에 따른 치면열구전 색술(치아홈메우기)의 요양급여대상은 다음과 같이 함.

 

- 다음 -

   18세 이하를 대상으로 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아(‘교합면’이 우식증 등 질환에 이환되지 않은 치아)인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 시행한

   치면열구전색술(치아홈메우기)은 요양급여를 인정함. 다만, 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일의료 기관에서 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은

   별도 산정 불가함.

 

 

- 치면열구전색술(치아홈메우기)는 18세 이하 소아 및 청소년의 큰어금니 갯수 및 충치 여부에 따라 1인당 최소 1개 치아부터 최대 8개 치아까지 보험급여가 가능하며, 18세 초과 또는 상하 · 좌우의 제1, 2큰어금니를 제외한 나머지 치아의 치면열구전색술은 비급여 대상입니다.

 

- 기존에 진료 받은 치면열구전색술이 탈락 또는 파절되어 2년 이내에 동일 의료기관에서 동일 치아에 재도포를 시행한 경우는 별도의 진료비용을 부담하지 않습니다.

 

[3] 65세 이상 어르신 틀니(시행일자 : '17. 11.1.)

틀니 건강보험 개요

02_06_s04_img.jpg

 

02_06_s05_img.jpg

 

본인부담률(입원·외래) 변경 내용

   - 현행 50% → 30%로 인하

      *「의료급여법 시행령」 따라 고시되는 희귀난치성질환등을 가진 사람은 요양급여비용 총액의 현행 20% → 5%로 인하
      *「의료급여법 시행령」 따라 고시되는 희귀난치성질환등을 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람은 요양급여비용 총액의 현행 30% → 15%로 인하

 

본인부담률 완화 내용

02_06_s06_img.jpg

- 관련법 개정 내용: 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 제3호 라목(3, 4), 바목(’197..29.)

 

관련 급여기준(고시 제2017-198호, 2017.11.1. 시행)

02_06_s07_img.jpg

※ 관련 급여기준 공지
· 건강보험심사평가원 홈페이지(
http://www.hira.or.kr) > 제도정책 > 보험인정 기준 > 급여기준별분류 > 행위 > 고시
· 요양기관 업무포털서비스(biz.hira.or.kr) 심사정보 > 급여기준 > 심사기준조회

 

관련 질의응답

15세 이하 아동 입원진료비
    보건복지부 홈페이지(http://www.mohw.go.kr) > 법령 > 훈령/예고/고시지침(연번3735)

    Q1: 15세 아동의 기준이 어떻게 되나요?
           ☞ 15세 이하 아동은 16세 미만을 의미합니다.
    Q2: 고가특수의료장비도 입원시 본인부담금 인하 대상에 포함되나요?
           ☞ 건강보험요양급여비용 산정지침에 의거하여 인정되는 경우, 적용됩니다.
    Q3: 국민건강보험법 시행령 별표2 제5호에 따른 16일 이상 장기 입원의 경우 본인 부담률은 어떻게 되나요?
          ☞15세 이하 아동 입원진료비는 본인부담경감 대상자에 해당 되므로 장기입원환자 본인 부담 인상 적용에서 제외됩니다.

 

18세 이하 치아홈메우기, 65세 이상 어르신 틀니(보험급여과 - 7161호, ’17.9.29.)
    심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr > 알림 > 공지사항(연번 3031) ,
    요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr > 심사정보 > 알림방 > 공통(연번 4054)
    Q1: 입원시 건강보험 치아홈메우기 본인부담률은 어떻게 되나요?
           ☞ 15세 이하: 5%(15세 이하 아동 입원 본인부담률 인하 적용)
               16세 이상~ 18세 이하: 10%(18세 이하 치아홈메우기 본인부담률 인하 적용)
              ※차 상위·의료급여 병원급 이상: 6세 미만(면제), 6세 이상~15세 이하(3%), 16세 이상~18세 이하(5%)
    Q2: 틀니 각 진료단계별 본인부담은 어떻게 되나요?
           ☞ 각 진료단계별 종료일이 ‘17.11.1.부터 본인부담률 30% 적용

 

※ 틀니 3단계 ’17.10.26. 시작하여 ’17.11.3. 종료한 경우
: 1·2단계 본인부담률 50% 적용받았더라도 3단계부터는 본인부담률 30% 적용됨