① 7개 질병군 
포괄수가제 개편 안내

문의 : 포괄수가기준부 정경순 팀장(033-739-1282)

포괄수가제란?

포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 진료비를 지불하는 제도입니다. 포괄수가제는 4개 진료과의 7개 질병군을 대상으로 합니다.

- (안과) 수정체수술

- (이비인후과) 편도 및 아데노이드절제술

- (외과) 충수절제술, 탈장수술, 항문수술

- (산부인과) 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만

수가개편 배경 및 목적

그간 질병군 포괄수가는 별도의 조정기전 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만 반영하고 있어 적정 지불수준에 대해 개선 요구가 있었습니다. 금번 수가개편은 2012년 확대(당연지정) 이후 의료환경 변화를 반영하여 포괄수가의 지불정확성을 높이기 위해 추진하였습니다.

*제1차 국민건강보험종합계획(’19.5월) 2-2-4 포괄·묶음 방식의 수가제도 확대

주요 내용

비용기반 수가 개발 : 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원의 진료내역 자료(122개소)와 지역거점 공공병원 비용자료(39개소)를 이용하여 비용기반 수가 개발을 7개 질병군 포괄수가에 처음으로 적용하였습니다.

개편 수가 수준 : 7개 질병군 포괄수가는 기존 수가 대비 평균 6.5% 인상되었으며, 질병군별로 편도(21.3%), 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(기존과 같음) 수술 순으로 개선하였습니다.

- 2020년 1월 수가는 행위 환산지수 및 약제·치료재료 상한가 변화율을 반영하여 1.9% 추가 인상되었습니다.(평균 8.5% 인상)

치료재료 별도보상 : 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 수정체낭고정용, 절삭기, 메시류, 수술 후 유착방지제 등 치료재료 8항목을 별도로 보상합니다.

별도보상 항목들은 신포괄수가와 동일하게, 급여 항목은 80%를 보상하고, 나머지 20%는 포괄수가에 반영하였으며, 선별급여 항목은 100% 별도 보상합니다.

* 중분류 60항목, 치료재료품목 코드 274품목(’20.1.1. 기준)

진료비 산정방식 개선 : 기존 질병군별 고정비율 방식의 복잡한 계산방식에서, 질병군별 기준수가와 일당수가를 이용하여 이해하기 쉽고 합리적인 진료비 계산방식으로 개정하였습니다.

포괄수가 제외 : 비급여렌즈를 이용한 수정체수술의 경우(또는 인공수정체 미삽입) 중복보상을 방지하기 위해 인공수정체 금액을 제외하고 청구하도록 개선하였습니다. 또 자궁수술 등에 비급여 로봇보조수술을 하는 경우 포괄수가제에서 제외하였습니다.

※ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정(보건복지부 고시 제2019-301호, ’20. 1. 1. 시행)

건강보험심사평가원 요양기관 업무 포털 서비스 http://biz.hira.or.kr/index.jsp → 업무안내 → 자료방 → 질병군포괄수가(DRG)게시판 순번 659번 게시글에서 개편 세부 내용을 확인할 수 있습니다.