의약계 안내 ①
문의 : 평가운영실 심뇌질환평가부
안정아 팀장 033-739-5532
평가배경 및
목적
의료급여 정신과 적정성평가는 정액수가에 따른 의료서비스 과소 제공 방지 및 의료서비스 질의 적정성을 확보하기 위해 2009년부터 평가를 시작하여 현재 2주기 평가 진행 중으로, 평가를 통해 의료급여 정신과 입원환자의 효과적인 의료서비스 제공 및 지역사회 복귀를 유도하고자 함
평가대상
대상기간:
2026년 1월 ~ 2026년 6월(6개월) 진료분
대상기관:
상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 의원
* 평가 대상기간 중 개설기관 및 폐업기관 제외
대상환자:
의료급여 정신과 일당 정액수가를 산정하는 입원환자
* 상병코드: F00-F99
평가기준
총 7개(평가지표 5개, 모니터링지표 2개)
| 구분 | 영역 | 지표명 |
|---|---|---|
| 평가지표(5) | 과정(1) | ① 정신요법(정신요법, 개인정신치료) 실시횟수(주당) |
| 결과(4) | ② 퇴원환자 입원일수_중앙값(조현병, 알코올장애, 정동장애) | |
| ③ 퇴원 후 30일 이내 재입원율(조현병) | ||
| ④ 퇴원 후 30일 이내 낮병동 또는 외래방문율(조현병, 알코올장애) | ||
| ⑤ 지역사회서비스 연계 의뢰율(조현병) | ||
| 모니터링 지표(2) | 결과(2) | ⑥ 재원환자 입원일수_중앙값(조현병, 알코올장애, 정동장애) |
| ⑦ 환자경험도 조사 실시율 |
평가자료 및
방법
(평가자료) 의료급여비용 청구자료, 조사자료, 행정안전부 사망자료
(평가방법) 지표별 가중치를 적용하여 기관별 종합점수 산출 및 평가등급 부여
평가결과 활용
(국민) 정신의료기관 선택권 보장을 위한 평가결과 공개
(요양기관) 평가결과 및 전체·종별 평균 등 비교정보 제공, 의료 질 향상 지원
(정부 및 유관기관) 정부 정책결정 기초자료 활용 및 의료 질 향상 유도 위해 평가결과 제공
(심평원) 요양급여비용 심사 및 급여기준 등 관련 업무 연계
· 건강보험심사평가원 누리집(https://www.hira.or.kr) ⇢ 기관소식 ⇢ HIRA 소식 ⇢ 공지사항
· e-평가시스템(https://aq.hira.or.kr) ⇢ 알림방 ⇢ 평가알림방
의약계 안내 ②
문의 : 평가운영실 심뇌질환평가부
안정아 팀장 033-739-5532
평가배경 및
목적
건강보험 영역은 2009년부터 시행된 의료급여 정신과 적정성평가에 미포함되어, 정신건강 서비스의 표준화와 질 향상을 위한 통합적인 의료 질 관리 필요성이 제기됨
이에 건강보험 환자의 정신건강 입원영역 의료서비스 질 적정성을 평가하여 그 결과를 요양기관에 제공함으로써 정신건강 입원영역의 의료 질 수준 향상을 도모하고자 함
평가대상
대상기간:
2026년 1월 ~ 2026년 6월(6개월) 입원진료분
대상기관:
상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 의원
* 평가 대상기간 중 개설기관 및 폐업기관 제외
대상환자:
정신 및 행동장애(F00~F99, 주상병 기준)로 정신건강의학과의 입원진료 내역이 있는 건강보험 환자
* 평가 대상기간 중 전과환자 제외
평가기준
총 9개(평가지표 7개, 모니터링지표 2개)
| 구분 | 영역 | 지표명 |
|---|---|---|
| 평가지표(7) | 과정(3) | ① 입·퇴원 시 기능평가 시행률 |
| ② 입원 중 정신증상 또는 이상반응 평가 시행률(조현병) | ||
| ③ 정신요법(정신요법, 개인정신치료) 실시횟수(주당) | ||
| 결과(4) | ④ 퇴원환자 입원일수_중앙값(조현병, 알코올장애, 정동장애) | |
| ⑤ 퇴원 후 30일 이내 재입원율 | ||
| ⑥ 퇴원 후 30일 이내 낮병동 또는 외래방문율 | ||
| ⑦ 지역사회서비스 연계 의뢰율(조현병) | ||
| 모니터링 지표(2) | 결과(2) | ⑧ 재원환자 입원일수_중앙값(조현병, 알코올장애, 정동장애) |
| ⑨ 환자경험도 조사 실시율 |
평가자료 및
방법
(평가자료) 요양급여비용 청구자료, 조사자료, 행정안전부 사망자료 등
(평가방법) 지표별 가중치를 적용하여 기관별 종합점수 산출 및 평가등급 부여
평가결과 활용
(국민) 정신의료기관 선택권 보장을 위한 평가결과 공개
(요양기관) 평가결과 및 전체·종별 평균 등 비교정보 제공, 의료 질 향상 지원
(정부 및 유관기관) 정부 정책결정 기초자료 활용 및 의료 질 향상 유도 위해 평가결과 제공
(심평원) 요양급여비용 심사 및 급여기준 등 관련 업무 연계
· 건강보험심사평가원 누리집(https://www.hira.or.kr) ⇢ 기관소식 ⇢ HIRA 소식 ⇢ 공지사항
· e-평가시스템(https://aq.hira.or.kr) ⇢ 알림방 ⇢ 평가알림방
의약계 안내 ③
문의 : 심사관리실 심사관리부
이슬기 대리 033-739-333
서비스 소개
건강보험심사평가원에서는 요양기관의 적정진료 및 요양급여비용 청구에 도움이 될 수 있도록 ‘급여 인정횟수 정보조회 서비스’를 제공하고 있습니다.
해당 서비스를 통해 모든 의료기관은 요양기관업무포털* > 모니터링 > 급여 인정횟수 정보 조회 화면에서 급여기준으로 인정횟수가 정해진 항목의 환자별 인정이력을 확인할 수 있습니다.
* 요양기관업무포털 주소: http://biz.hira.or.kr
제공항목
급여 인정횟수 정보 조회 서비스에서는 2025년 9월 기준 총 19항목의 인정이력을 요양기관에 제공하고 있습니다.
- 기존 행위 9항목 및 약제 3항목에서 2025년에는 내외부 요청* 등을 반영하여 행위 2항목, 약제 5항목을
추가하였습니다.
* 대한피부과의사회에서 요청한 ‘색소레이저광선치료’ 정보제공 항목에 반영
앞으로도 요양기관 요청 및 사회적 관심도 등을 반영하여 지속적으로 서비스 항목을 확대할 예정입니다.
이용방법
(접속방법) 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) ⇢ 모니터링 ⇢ 급여 인정횟수 정보 조회
※ 요양기관 공인인증서 로그인 필수
(조회방법) 조회 원하는 기간, 구분, 항목명, 수진자 주민번호, 타 기관 포함 여부를 선택하여 
버튼 클릭
- (기간) 당해연도 포함 이전 3년 인정이력 조회 가능
- (구분) ‘행위’ 및 ‘약제’ 항목 선택
- (항목명)
• 행위: 골‘ 밀도 검사’ 등 11항목 선택 가능
• 약제: ‘Denosumab 주사제’ 등 8항목 선택 가능
- (타기관 포함)
• 선택( 
): 타 요양기관의 인정횟수를 포함하여 조회
• 미선택( 
): 동일 요양기관의 인정횟수만 조회
※ (행위) 2025년 신규 추가 항목:비타민D검사, 색소레이저광선치료가
※ (약제) 2025년 신규 추가 항목: Glecaprevi + Pibrentasvir 경구제, Ledipasvir + Sofosbuvir 경구제, Sofosbuvir 경구제, Sofosbuvir + Velpatasvir 경구제, Sofosbuvir + Velpatasvir + Voxilaprevir 경구제
(조회결과) 요양개시일, 진료형태 등 환자의 급여 인정 이력이 보임
- 급여기준 특성상 부위별 인정횟수 확인이 필요한 항목은 수가코드도 함께 조회 가능
- 일부 약제의 경우 본인부담유형이 아닌 1회투약량, 1일투여횟수, 총투여일수로 조회됨
유의사항
조회결과는 요양기관에서 청구하여 심사 결정된 인정횟수로 청구 전, 심사 중, 심사조정, 심사불능 등인 경우는 포함되지 않습니다.
