의약계 안내 ①
문의 : 평가운영실 심뇌질환평가부
이지윤 대리 033-739-5535
평가배경 및
목적
· 심장질환은 전 세계 사망원인 1위, 우리나라 사망원인 2위로, 질병 위험도가 높고 발생률이 지속적으로 증가하고 있습니다. 관상동맥우회술은 다혈관 질환 및 좌주간부 협착, 당뇨 등의 경우 주요 치료법으로 권고됩니다.
· 이에 적정성 평가를 통해 요양기관의 자율적 질 향상을 유도하고, 수술 후 합병증 및 사망률 감소 등 진료결과 향상을 도모하고자 합니다.
평가대상
대상기간:
2025년 10월~2027년 9월(24개월) 입원 진료분
대상기관:
상급종합병원 및 종합병원 중 관상동맥우회술 청구기관
대상환자:
허혈성 심질환(I20-I25)으로 관상동맥우회술을 받은 입원환자(건강보험, 의료급여)
평가기준
총 14개 지표(평가지표 7개, 모니터링지표 7개)
| 구분 | 영역 | 지표명 |
|---|---|---|
| 평가지표(7) | 구조(1) | ① 관상동맥우회술 수술량 (※ 단독 관상동맥우회술 수술량) |
| 과정(2) | ② 내흉동맥을 이용한 관상동맥우회술률 | |
| ③ 퇴원 시 베타차단제 처방률 | ||
| 결과(4) | ④ 수술 후 출혈 또는 혈종으로 인한 재수술률 | |
| ⑤ 수술 후 30일 내 사망률 | ||
| ⑥ 퇴원 30일 내 재입원율 | ||
| ⑦ 수술 후 입원일수 | ||
| 모니터링 지표(7) |
과정(4) | ⑧ 관상동맥우회술 전 경피적관상동맥중재술(PCI) 시행률 |
| ⑨ 관상동맥우회술 시 다중 동맥도관 이용률 | ||
| ⑩ 퇴원 시 항혈소판제 처방률 | ||
| ⑪ 퇴원 전 심장재활 실시율 | ||
| 결과(3) | ⑫ 수술 후 감염(종격동염 포함)으로 인한 재수술률 | |
| ⑬ 건당 입원일수(입원일수 장기도지표, LI) | ||
| ⑭ 건당 진료비(진료비 고가도지표, CI) |
평가자료
· 요양급여비용 청구자료
· 의무기록에 근거한 조사표
- 청구자료를 이용한 조사대상자 선정
· 의무기록(진료내역) 점검자료)
- 조사대상 중 기타사유 타당성을 검토하기 위해 진료내역 점검 실시
· 행정안전부 사망자료 등
평가방법
평가결과:
평가지표별 결과 및 종별·기관별 결과 산출
종합점수:
평가지표별 가중치를 적용하여 요양기관별 종합점수 산출
평가등급:
종합점수 구간에 따라 5등급 적용 공개
종합점수 미산출 기관 ‘등급제외’로 공개
※ 지표별 가중치, 평가등급 구간 등은 평가결과 산출 후 논의
평가결과 활용
· (국민) 요양기관 선택에 필요한 정보 공개 및 평가결과 홍보
· (요양기관) 기관별 평가결과 및 비교정보 제공, 질 향상 지원
· (정부 및 유관기관) 정부정책 기초자료 활용, 관련 단체 및 학회·협회 등 평가자료 제공
· (심사평가원) 요양급여비용 심사 및 급여기준 등 업무 연계 활용
※ 2025년(11차) 관상동맥우회술 적정성 평가 세부시행계획은 아래에서 확인하실 수 있습니다.
· 건강보험심사평가원 누리집(https://www.hira.or.kr) ⇢ 기관소식 ⇢ HIRA 소식 ⇢ 공지사항
· e-평가시스템(https://aq.hira.or.kr) ⇢ 알림방 ⇢ 평가알림방
공정한 평가 ②
문의 : 평가관리실 평가보상부
박길자 과장 033-739-3571
목적
처방·조제 약품비 절감 장려금은 저가구매 활성화를 통한 약가관리 강화 및 적정사용 유도 목적으로 저가구매 또는 사용량 감소에 따라 발생된 약품비 절감액에 장려금을 지급합니다.(2014년 9월~ )
대상
대상기간:
(반기단위) 2024년 7월∼12월 진료분
대상기관:
상급종합병원, 종합병원, 병원(보건의료원 포함), 의원, 약국(저가구매만 해당)
※ 산출 제외: 정신병원, 요양병원, 치과, 한방 병·의원, 보건기관 및 조산소는 제외
내용 및
산출방법
처방·조제 약품비 절감 장려금 = 저가구매 장려금 + 사용량감소 장려금
저가구매 장려금은 약품별 상한금액*과 실제 구입하여 청구한 금액을 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 PCI*에 따른 차등 지급률(10∼30%)를 곱하여 산출한 금액입니다. 약국의 경우 사용량감소 장려금은 산출하지 않으며, 저가구매 장려금만 산출합니다.
[저가구매 장려금 산출방법]
사용량감소 장려금은 기대약품비와 실제약품비를 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후
① 약품비고가도지표(PCI)*가 감소하거나,
② PCI가 같은 경우는 1.0 미만인 기관에 대해 PCI에 따른 차등 지급률(10∼50%)을 곱하여 산출한 금액입니다.
[사용량감소 장려금 산출방법]
＊ 상한금액: 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에 등재된 약제금액 기준
＊ 약품비고가도지표(PCI, Prescribing Costliness Index): 요양기관의 약품비 발생 수준을 동일 사업군
(예: 병원_종별, 의원_표시과목별)과 비교하는 상대평가지표
산출현황
＜요양기관 종별 처방·조제
장려금 현황(21차)＞
| 구분 | 처방·조제 장려금(A+B) | 저가구매 장려금(A) | 사용량감소 장려금(B) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 기관 수 | 금액 | 기관 수 | 금액 | 기관 수 | 금액 | |
| 전체 | 전체 6,764 (100.0) | 487 (100.0) | 1,535 (100.0) | 318 (100.0) | 5,741 (100.0) | 169 (100.0) |
| 상급종합 | 47 (0.7) | 173 (35.6) | 47 (3.1) | 170 (53.5) | 18 (0.3) | 3 (1.7) |
| 종합병원 | 214 (3.2) | 144 (29.6) | 183 (11.9) | 120 (37.8) | 128 (2.2) | 24 (14.1) |
| 병원 | 671 (9.9) | 40 (8.1) | 237 (15.4) | 6 (1.6) | 604 (10.5) | 34 (20.3) |
| 의원 | 5,793 (85.6) | 130 (26.7) | 1,029 (67.0) | 22 (7.0) | 4,991 (86.9) | 108 (63.9) |
| 약국 | 39 (0.6) | 0.2 (0.05) | 39 (2.5) | 0.2 (0.07) | ||
· 산출대상은 총 56,891기관, 약품비 9조 6,736억 원입니다.
· 처방·조제 장려금은 6,764기관에서 487억 원이 산출되었으며, 그중 저가구매 장려금은 1,535기관에 318억 원, 사용량감소 장려금은 5,741기관에 169억 원입니다.
향후 계획
· 산출결과를 바탕으로 약품비고가도지표(PCI)가 전년도 대비 높아진 기관 등에 대해 1:1 맞춤형 컨설팅을 제공하여 처방 행태 개선을 지원합니다.
· 22차 처방·조제 약품비 절감 장려금은 2026년 1월 말 이후 지급 예정입니다.
※ 「처방·조제 약품비 절감 장려금」 산출결과 조회 경로
· 건강보험심사평가원 e-평가시스템(https://aq.hira.or.kr) ⇢ 평가활용 ⇢ 적정성평가 ⇢ 처방·조제 약품비 절감 장려금
공정한 평가 ③
문의 : 평가운영실 중소병원평가부
이보연 팀장 033-739-4553
평가배경 및
목적
· 고령화, 만성질환 증가 등 인구구조 변화에 따른 장기요양 의료서비스의 수요는 지속적으로 증가하고 있습니다.
· 이에 건강보험심사평가원은 국민의 건강을 보호하고, 요양병원의 자율적인 질 향상을 위해 요양병원 의료서비스를 평가하며, 그 결과를 국민에게 공개하고 있습니다.
평가개요
대상기간:
2023년 7~12월(6개월) 입원진료분
대상기관:
일당 정액수가를 청구하는 요양병원 1,325개소
평가지표
총 17개(구조영역 4개, 진료영역 9개, 모니터링 4개)
| 구분 | 지표명 | ||
|---|---|---|---|
| 평가지표 (13) |
구조 (4) |
의사 1인당 환자 수 | |
| 간호사 1인당 환자 수 | |||
| 간호인력 1인당 환자 수 | |||
| 약사 재직일수율* | |||
| 진료 (9) |
과정 (2) |
유치도뇨관이 있는 환자분율 | |
| 항정신성의약품 처방률 | |||
| 결과 (7) |
욕창이 새로 생긴 환자분율 | ||
| 피부문제 처치를 통한 욕창 개선 환자분율* | |||
| 중등도 이상 통증 개선 환자분율* | |||
| 일상생활수행능력(ADL) 개선 환자분율* | |||
| 당뇨병 환자 중 HbA1c 검사결과 적정범위 환자분율* | |||
| 장기입원(181일 이상) 환자분율 | |||
| 지역사회 복귀율* | |||
| 모니터링지표 (4) |
유치도뇨관 관련 요로감염률 | ||
| 의약품안전사용서비스(DUR) 점검률* | |||
| 최면·진정의약품 처방률 | |||
| 환자지원팀 퇴원환자 지원교육 이수 여부* | |||
주) 「*」의미: 결괏값이 높을수록 질이 좋은 지표
※ 모니터링지표는 평가결과 산출에 미반영
평가결과
· 표는 요양병원 입원 환자 수 대비 전문 인력의 비율을 평가하는 ‘구조영역’과 요양병원 환자의 의료서비스를 평가하는 ‘진료영역’으로 나뉩니다.
· ‘구조영역’의 평가지표 대부분은 전 차수와 유사한 수준으로 유지됐으며, ‘진료영역’의 평가지표는 전 차수 대비 대부분 개선됐습니다.
＜평가지표별 주요 개선지표 결과＞
(단위: %, %p)
| 지표명 | 2주기 4차 | 2주기 5차 | 증감 |
|---|---|---|---|
| 중등도 이상 통증 개선 환자분율* | 73 . 1 | 79.3 | 6.2 ▲ |
| 피부문제 처치를 통한 욕창 개선 환자분율* | 45.5 | 51.0 | 5.5 ▲ |
| 일상생활수행능력(ADL) 개선 환자분율* | 36.0 | 39.9 | 3.9 ▲ |
주) 「*」의미: 결괏값이 높을수록 질이 좋은 지표
평가결과
· 종합점수는 평균 77.9점으로 전 차수 대비 0.5점 상승하였습니다.
· 평가등급은 1등급 233개소, 2등급 451개소로, 전체 요양병원의 52.8%가 1·2등급을 획득하였습니다.
※ 기관별 상세 평가결과는 건강보험심사평가원 누리집 및 모바일앱에서 확인할 수 있습니다.
· 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr) ⇢ 의료정보 ⇢ 의료평가정보 ⇢ 병원평가 검색 ⇢ 요양병원
· 병원평가통합포털(khqa.kr) ⇢ 평가정보 ⇢ 요양급여 적정성 평가 ⇢ 장기요양 ⇢ 요양병원
· 모바일앱: ‘건강e음’ ⇢ 우리지역 좋은병원찾기 ⇢ 상세검색 ⇢ 요양병원 ⇢ ‘병원평가’ ⇢ 평가정보 ⇢ 장기요양 ⇢ 요양병원
공정한 평가 ④
문의 : 급여전략실 비급여관리부
안지수 과장 033-739-2629
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- 관련근거
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