지수는 초등학교 1학년 여자아이다. 집에서는 말을 잘하는데 학교에서는 거의 말을 하지 않는다. 친구들이 돌아가면서 모두 발표를 할 때도 선생님이 여러 번 격려해야 모깃소리만 한 목소리로 짧게 대답을 한다. 참관수업 때도 지수만 발표를 하지 않았다. 쉬는 시간이나 점심시간에도 친구들과 어울리지 않고 책을 읽는다.
글 김효원 서울아산병원
정신건강의학과 교수
선택적함구증이란?
지수처럼 언어나 인지, 사회성 발달에 문제가 없고 다른 상황에서는 말을 잘하면서, 특정한 사회적 상황에서 말을 하지 않거나 다른사람의 말에 대답하지 않는 경우 선택적 함구증(selective mutism)일 가능성이 높다. 말을 하지 않는 증상이 1개월 이상 지속되고 학교생활이나 학업, 또래 관계나 주변사람들과의 사회적의사소통을 방해하는 경우 선택적함구증으로 진단할 수 있다.
선택적함구증의 증상을 보이는 아동은 가족들 앞에서는 말을 하지만, 자주 보는 친구들, 혹은 가까운 친척들 앞에서조차 말을 하지 않는 경우가 많다. 말은 하지 않지만 고개를 끄덕이거나 저어서 의사를 표현하고, 질문에 글로 써서 답하는 것과 같은 방식으로 자신의 생각이나 의견을 표현하기도 하며, 말은 하지 않고 할 수 있는 놀이는 친구들과 함께 하기도 한다.
선택적함구증이 있는 아이들은 학교에서 책 읽기, 발표 등 말하기를 요구받는 상황에서도 말을 하지 않거나, 지수처럼 매우 조그만 목소리로 답을 하거나 제스처로만 의사를 표현하기 때문에, 학교생활에서도 어려움을 겪는 경우가 많다.
선택적함구증은 왜 생기나요?
선택적함구증은 아동청소년기에 발생하는 불안장애 가운데 가장 심한 형태라고 여겨지며, 이전에 분리불안장애 , 사회불안장애와 같은 다른 불안장애 증상을 보였던 경우가 많다. 대부분 매우 예민한 기질을 가지고 태어난 아이들이어서 어려서부터 달래서 재우거나 먹이기가 어려웠던 경우가 많고, 손톱을 뜯거나 화장실에 자주 가는 등 불안 증상을 가지고 있던 경우도 많다. 위험회피 성향, 신경증, 부정적 정서성이 높거나 행동 억제를 많이 하는 기질을 가지고 있는 경우도 흔하다.
선택적함구증 아동들의 표현언어 발달은 정상적인 경우가 대부분이지만, 또래에 비해 사회적 맥락을 기민하게 파악하고 대처하는 능력은 상대적으로 부족해 사회적 상황에 대한 두려움, 불안을 호소하는 일도 흔하다. 부모가 과묵함, 차분함, 조용함 등 사회적인 상황에 맞게 행동하는 것을 중요시하거나 과잉보호, 통제적인 양육 태도 역시 선택적함구증에 영향을 미칠 수 있다.
선택적함구증은 나이가 들면 좋아지나요?
선택적함구증 아이들은 대개 나이가 들수록 증상이 줄어들고 말을 점점 더 많이 하게 되는 경우가 많다. 하지만 함구증으로 인해 또래들과 잘 어울리지 못하고, 사회적 관계를 형성하고 유지하는 방법을 배우지 못하면서 사회성 발달에 어려움을 겪거나 또래 아이들에게 괴롭힘이나 놀림을 당하기도 한다. 또 수업 시간에는 발표 등에 참여하지 못하고, 교과 내용이나 과제를 잘 이해하지 못해도 질문을 하지 않고, 교사, 급우들과 언어적 의사소통을 하지 않기 때문에 학업을 따라가기 어려운 경우도 있다. 연령이 높아지면서 함구 증상이 사라지더라도 이러한 사회성, 학업의 문제가 남아서 일상생활에 영향을 주기도 하고, 사회불안장애를 포함한 다른 불안장애가 남는 경우도 흔하다.
유치원이나 초등학교에 입학하면서 선생님이나 주변 아동과 말을 하지 않는 아동 중 일부는 점차 새로운 환경에 적응하면서 자연스럽게 말을 하게 되는 경우도 있지만, 일단 6개월 이상 계속 말을 하지 않는다면 학교 부적응과 학습장애를 예방하기 위해 빠르게 치료하도록 권하고 있다. 10세경까지 호전되지 않으면 잘 낫지 않는다고 하므로 어느 정도 나이가 들기 전에 사람들 앞에서 말을 할 수 있도록 하는 것이 중요하다.
선택적함구증은 어떻게 치료하나요?
사회적 상황에서 조금씩 더 편안하게 말을 할 수 있도록 하는, 인지행동치료 기법들이 도움이 될 수 있다. 아이가 말을 하지 않는 여러 가지 상황 가운데 불안을 덜 자극하는 한두 가지 상황에 대해서 먼저 말을 하도록 해보고 아이가 작은 소리나 짧은 단어라도 말을 했을 때 크게 칭찬을 해주고 좋아하는 모습을 보여주는 것이다.
아이가 말을 하지 않는 것에 대한 주위 사람들의 걱정, 염려, 지적 등도 일종의 관심으로 작용해 말을 더 하지 않게 하는 요소가 될 수 있다. 따라서 부모와 교사는 아동이 말을 하지 않는 상황과 행동, 이로 인해 겪게 되는 어려움을 주의 깊게 관찰하고 도움을 주되, 말을 하지 않는 것이 주목을 받을 수 있는 직접적인 지적, 처벌, 비난 또는 말하기를 강요하는 것은 삼가야 한다.
아이가 가지고 있는 매우 예민한 기질, 마음속에 있는 불안, 부모나 양육자에게 지나치게 의존적이거나 반항하는 관계 등이 문제가 될 때는 놀이치료가 도움이 될 수 있다. 선택적함구증이 있는 아이들은 놀이치료를 시작한 이후에도 몇 달 동안이나 말을 하지 않는 경우가 종종 있으므로, 최소 1년 이상 지속해야 한다. 증상이 심하거나, 놀이치료나 인지행동 치료로 호전되지 않으면 약물치료가 필요할 수도 있다.
서울아산병원 정신건강의학과 교수.
저서로 『엄마의 마음이 자라는 시간』, 『육아 상담소: 발달』과 공저 『아이들이 사회를 만날 때』, 『공부하는 뇌, 성장하는 마음』이 있다.