심사관리실은 공정과 신뢰의 가치 실현을 위해 심사 사후관리, 효율적인 권리구제 제도 운영,
입원적정성 심사 업무를 수행하고 있다. 심사관리부, 이의신청부, 심판청구부, 공공심사부
총 4개 부에서 하는 일과 앞으로의 계획을 들었다.
글 편집실 사진 송인호
다양한 업무를 수행하며 이뤄낸 성과
심사관리실은 2015년 직제 개편에 따라 신설됐다. 심사관리부, 이의신청부, 심판청구부, 공공심사부 총 4개 부로 구성되어 있으며 행정직·심사직·전산직·운영직 등 총 114명의 직원이 함께 어우러져 근무하고 있다.
심사관리실에서는 부별로 다양한 성격의 업무를 수행한다. 건강보험 재정을 효율적으로 지출·관리하기 위해 심사 내역에 대한 재점검 업무, 요양기관 등 이해당사자의 권리 보장을 위한 이의신청과 심판청구 처리 업무 등을 수행한다. 또 보험사기 근절을 위해 검찰과 경찰에서 의뢰한 입원진료 건의 적정성 심사 업무를 진행한다.
심사관리부는 건강보험 재정의 부적절한 지출을 방지하고 요양기관의 올바른 청구를 유도하기 위해, 요양급여 지급 후 심사단계에서 수진자별 횟수 초과 및 요양기관간 연계 확인 등이 곤란한 항목들을 발굴·선정하여 재점검하는 업무를 담당 한다. 2022년에는 심사내역 재점검 항목을 기존 24항목에서 30항목으로 확대하여 131억 원에 이르는 건강보험 재정을 절감했다. 또 요양기관 적정진료 유도 및 국민 진료비 지출 방지를 위해 ‘급여 인정횟수 정보제공 시스템’을 개발하여 진료 오남용 우려 항목에 대한 급여 인정횟수 정보를 제공한다.
이의신청부는 심사평가원의 처분에 이의신청을 제기한 경우 요양급여기준 및 요양급여비용 산정 등이 적합한지 확인하고 의학적 전문 지식에 따른 판단을 거쳐 결정 내역을 신청자에게 통보하는 업무를 한다. 지난해 이의신청 업무효율화를 위해 이의신청 항목별 난이도와 심사자 특성을 반영한 ‘AI 자동분배시스템’을 개발해 분류·분배시간을 연간 22일 단축하는 성과를 이뤘다. 또한, 반복적인 이의신청 감소를 위해 불합리한 급여기준을 발굴·개선하였으며, 맞춤형 정보제공 등 소통활동을 강화했다.
심판청구부는 요양기관이 이의신청 결정에 불복하여 제기한 심판청구에 대해 행정처분청으로서 처분 사실 및 이유를 답변하고, 건강보험분쟁조정위원회의 재결에 따라 사후조치하는 업무를 담당한다. 지난해 심판청구 업무 효율화를 위해 표준서식(4종)을 개발하고, 답변서식을 간소화(13항목)하여 업무소요시간을 250일가량 단축했다. 또한 요양기관의 정보 접근성 및 편의성 향상을 위하여 온라인 접수 안내 동영상 제작·배포, 다빈도 질의·답변 QR 코드 제공 등 다각적으로 노력한 바 있다.
공공심사부는 「보험사기방지 특별법」에 따라 수사기관(경찰, 검찰)에서 보험사기 의심 행위 수사를 위해 보험계약자 등의 입원이 적정한지에 대해 심사 의뢰를 받은 경우, 제출된 진료기록부 등 자료를 근거로 입원에 대한 적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하는 업무를 담당한다. 공공심사부 최대 과제인 입원 적정성 심사에 필요한 비용 부담에 대해 경찰청 등 관계기관과 긴밀히 협력해 2022년 9월 수사기관에서 지원하기로 합의했고, 관련 법 개정안이 2023년 7월 국회 정무위원회 법안소위를 통과해 개정을 앞두고 있다.
지칠 때도 있지만 보람이 더욱 크다
몇 해 동안 계속된 코로나19 팬데믹은 심사관리실 업무에도 변화를 불러왔다. 코로나19로 인해 심사관리실 고유 업무가 급격히 늘어나진 않았지만 코로나19 확산 방지에 조금이라도 기여하고자 국립중앙의료원 파견 등 정부 방침을 적극적으로 따랐다.
“당시 위험을 무릅쓰고 최전선에서 땀 흘린 심사관리실 심사직 직원들과 그에 따른 업무 공백을 묵묵히 메워준 모든 직원에게 진심으로 감사하게 생각하고 있습니다. 이 자리를 빌려 직원들에게 꼭 감사 인사를 전하고 싶습니다.”
심사관리실은 사후 심사라는 심사 본연의 업무도 수행하지만 앞선 1차 심사 업무에 대한 이해관계자의 권리 보장과 보험사기 방지를 위한 수사 지원까지 맡고 있다. 이처럼 다양한 성격의 업무를 수행하다 보니 대내외 이해 관계자와 협의해야 할 때가 많다.
“열거하기 어려울 정도로 많은 이해관계자를 설득하고 협의하는 과정이 지칠 때도 있지만 그만큼 심사관리실이 대내외에 끼치는 영향이 크기 때문이라고 생각하면 큰 보람으로 다가옵니다.”
지나온 길, 나아갈 길
어느 틈에 2023년이 절반을 훌쩍 지나 하반기에 접어들었다. 심사관리실은 2023년 상반기를 어떻게 보냈을까. 또 남은 하반기 계획은 무엇일까. 올 12월을 마지막으로 심사관리실을 떠나는 김미정 실장은 그 어느 때보다 마음이 분주하다.
“2023년은 제가 건강보험심사평가원 직원으로 근무하는 마지막 해입니다. 마지막 근무를 마치고 공로연수를 떠나는 만큼 심사관리실의 해묵은 과제들을 해결하고자 최선을 다하고 있습니다.”
심사 내역 재점검 업무는 2023년 건강보험심사평가원 경영평가 계량지표로 선정되어 건강보험 재정 절감 145억 원을 목표로 심사 사후관리 강화에 힘쓰고 있다. 상반기부터 신규항목을 발굴하고 유지항목 기준을 개선 중이며, 전 직원을 대상으로 신규항목 발 굴 을 위 한 아 이디어 경 진대회도 실시했다. 하반기에는 사후관리 항목 집중관리와 더불어 올바른 청구 유도를 위한 요양기관 맞춤형 방문 환류가 예정되어 있다.
이의신청과 심판청구 업무는 미결 건 신속 처리를 목표로 상반기부터 업무 효율화를 추진하고 있다. 간담회 개최, 온라인 설명회 등 사전 예방 활동을 강화하는 동시에 업무 단계별 표준화·전산화·자동화를 추진하여 업무 프로세스를 개선중이다.
입원 적정성 심사 업무도 수작업 위주의 접수·회신 업무프로세스를 모두 시스템화하여 좀 더 효율적으로 처리할 수 있도록 개선했다. 하반기부터는 「보험사기방지 특별법」 개정안 후속 조치에 중점을 두고 업무를 수행할 예정이다. 아울러, 국회동향 파악과 더불어 관련 부서와 협업해 입원 적정성 심사비용과 기준 등을 마련하고 경찰청과는 비용 부담에 대한 세부사항을 협의할 예정이다.
내년에 수장이 바뀌면 심사관리실은 또 다른 분위기를 맞이할 것이다. 하지만 심사관리실 직원들이 그간 보여준 태도라면 지금까지 그래온 것처럼 앞으로도 잘해나갈 것은 확실하다. 의심할 여지가 없는 일이다.
스스로 밝혀 더욱 빛나는
심사관리실이 되기를
김미정 실장
제가 심사관리실에 부임한 이래 직원들에게 ‘대지황금(大地黃金)’이라는 말을 자주 이야기해 왔습니다. 불교의 선어에서 유래한 고사성어로, 황금처럼 빛나는 땅은 다른 곳에 있는 것이 아니라 지금 내가 있는 이곳이 바로 황금처럼 빛나는 땅이라는 뜻입니다. 우리 심평원 직원들은 순환보직에 따라 2~3년 주기로 부서를 바꾸어가며 근무하는데요. 6개월마다 다른 부서로 떠나는 누군가를 보며 ‘저 부서는 분명 여기보다 업무도 재미있고 좋은 사람들과 함께할 거야’라며 부러워하기도 합니다. 하지만 막상 부러움을 사는 자리에 가보면 기대와 달리 오히려 있던 자리가 더 나았음을 깨닫고 후회하는 사례가 많습니다. 이처럼 자신이 가보지 않은 다른 자리에 대한 부러움보다는 현재 내가 있는 자리에서 어떻게 지내는지가 가장 중요하다고 생각합니다. 황금같은 부서가 따로 있는 게 아니라 꾸준히 노력해 자신이 서 있는 곳을 빛나게 하면 바로 여기가 모두가 근무하고 싶은 부서가 될 수 있으니 심사관리실 직원 모두 스스로 자신의 자리를 밝혀 더욱 빛나는 심사관리실이 되기를 바랍니다.