전 세계가 부러워하는 우리나라 건강보험제도가 잘 운영되기 위해서는 다양한 분야에서
노력해야 한다. 그중에는 부당한 청구를 예방해 건강보험 재정을 유지하는 일도 포함된다.
조사운영실은 건강보험제도의 청구 질서 확립이라는 공공의 목적을 위해 오늘도 달린다.
글 편집실 사진 송인호
건강보험제도 청구 질서 확립을 위한 노력
조사운영실은 조사기획부, 자율점검부, 조사관리부 등 총 3개 부, 87명으로 구성되어 있다. 조사기획부에서는 부당 개연성이 높은 현지조사 대상 기관을 선정하고, 조사관리부에서는 현지조사 결과 행정처분 산출과 사후관리 업무를 지원한다. 자율점검부는 요양기관의 착오청구에 대해 요양기관 스스로가 점검하여 그 결과를 자율적으로 제출하게 돕는 자율점검 업무를 수행한다.
조사운영실의 주요 업무인 요양기관 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양(의료)급여 비용에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법 여부를 확인·조사해, 그 결과에 따라 부당이득을 환수하고 행정처분을 실시하는 보건복지부의 행정조사를 말한다. 보건복지부장관은 연간 현지조사 계획 및 여건에 따라 거짓·부당 청구 개연성, 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안하여 대상 기관을 선정한다. 이때 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분 기준 이상인 기관을 대상으로 선정하는 것이 원칙이다. 다만 사회적 이슈나 부당청구 행태 개선 목적, 조사 시급성 등을 고려하여 부당청구의 규모와 정도에 관계없이 조사할 수 있다. 선정된 기관에 현지조사를 실시해 부당금액 발생 시 정산 및 의견 청취를 진행하고, 행정처분 기준 이상에 해당하는 기관에는 업무정지 또는 과징금 처분을 부과한다.
낯설고 어렵게 느껴질 수 있지만 국민이 일상에서 충분히 겪을 수 있는 일이다. 예를 들어 진료를 받으러 방문한 병원에서 급여항목을 비급여 항목으로 속여 청구한다면 평범한 국민으로서는 알 도리가 없다. 조사운영실에서는 이런 기관을 찾아내 진료비의 적정성을 확인하고, 부당하게 청구된 금액을 국민에게 돌려준다.
조사운영실은 2022년에 현지조사 대상 기관 610여 곳을 선정했고, 급여조사실에서 조사를 실시했다. 또 요양기관이 착오청구한 정맥 내 일시주사 등 9개 항목을 대상으로 자율점검제를 운영해 기한 내 신고율, 자율점검 수용률, 자진신고 건수 등이 전년 대비 향상하는 성과를 거두었다.
상황에 맞춘 다양한 조사 방법
몇 년 전까지만 해도 현지조사에 대한 거부감과 부정적 인식이 팽배했다. 자료 제출에 비협조적일 뿐만 아니라 조사를 거부하는 기관도 있었다. 조미현 실장은 2017년 급여조사실 부장으로 근무할 때 이를 보완할 방법을 고민했고 자율점검제도를 떠올렸다. 자율점검 제도는 시범사업을 거쳐 2018년 11월 정식으로 선보였고 현재는 안정적으로 정착했다. 의료계의 반응은 긍정적이다. 현지조사를 나가기 전 에 데이터를 기반으로 확인하여 요양기관의 단순 실수를 바로잡을 수 있기 때문이다. 2020년 초 코로나19 확산세가 거셀때는 현지조사를 나갈 수 없는 상황이었다. 코로나19로 인한 어려움이 지속되면서 현지조사 대상 기관이 적체되는 문제가 발생하기도 했다. 이를 해결하기 위해 ‘비대면 조사’를 새롭게 도입해 한시적으로 운영했다. 또 요양기관이 현지조사 자료를 편리하게 제출할 수 있도록 ‘조사자료 송수신 시스템’을 구축하기도 했다.
꼼꼼한 업무 처리능력은 필수
그렇지 않은 일이 없겠지만 조사운영실의 업무는 특히 더 치밀하다. 단편적 데이터 분석을 넘어 다각적으로 데이터를 분석해야 하기 때문이다. 조사 대상 기관을 선정하기 위해 대내외에서 수집한 방대한 데이터를 다뤄야 하므로 통계·분석능력이 필수다. 또 행정처분 산출 업무는 단 한 번의 실수로도 요양기관의 신뢰를 잃을 수 있기 때문에 무엇보다 꼼꼼한 업무처리 능력도 갖춰야 한다.
어느덧 2023년도 상반기를 마무리해야 하는 시점이 되었고, 조사운영실이 새해를 열며 다짐했던 ‘한 스텝 업그레이드된 조사운영실 만들기’는 지금도 진행형이다. 직원들이 머리를 맞대고 현지조사 대상 기관 선정 시스템을 만들어 운영 중이며 인공지능(AI)을 접목해 직원들이 미처 파악하지 못한 부당청구를 찾아내고 실수를 최소화하는 등 기존 시스템을 한층 고도화할 계획이다.
건강보험제도 청구 질서 확립을 위해 끊임없이 노력하는 조사운영실이 있기에 국민은 투명하고 건강한 건강보험제도의 혜택을 받을 수 있다.
첫째도 둘째도 청렴입니다!
조미현 실장
‘100-1=0’이라는 공식이 있습니다. 수학적으로는 맞지 않는 등식이지만 청렴을 표현하는 데 제격입니다. 조직에서 한 명이라도 부패하면 국민의 눈에는 우리 조직 전체가 부도덕하게 비춰질 수 있습니다. 그렇기에 우리 구성원들에게 청렴을 가장 강조합니다.
특히 우리는 보건복지부장관의 행정조사를 지원하고 있는 만큼, 단 한 명의 일탈이 사회적으로 큰 파장을 불러올 수 있습니다. 옛말에 ‘오얏나무 아래에서는 갓끈을 고쳐 매지 말라’고 했습니다. 혹시 모를 오해도 생기지 않도록 직원들 개개인이 청렴한 자세와 마음가짐을 항상 가슴속 깊이 새기길 바랍니다.
조사운영실은 지금까지 그래왔던 것처럼 한정된 건강보험 재정을 잘 활용할 수 있도록 부당청구를 예방하기 위해 노력할 것입니다. 궁극적으로는 건강보험제도의 청구 질서 확립이라는 목적을 달성하기 위해 앞으로도 최선을 다하겠습니다.