투명하고 공정한
심사를 진행하는
심사운영실
누구나 한 번쯤 병원에서 받은 진료와 처치가 적당했는지 궁금해한 적이 있을 것이다. 건강보험심사평가원 심사운영실은 공정하고 객관적인 기준으로 요양급여비용을 심사해 건강보험 재정 건전화에 기여하고 있다.
글 편집실 / 사진 백기광
공정하고 객관적인 심사
건강보험심사평가원심사운영실은 상급종합병원(치과대학부속치과병원 종별가산율 30%, 상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원)에서 청구한 진료비가 관련 법령에서 정한 기준에 따라 정확하게 산정되었는지, 의·약학적으로 타당한지를 공정하고 객관적인 기준에 따라 요양급여비용을 심사한다.
심사운영부·심사품질부·내과심사1부·내과심사2부·외과심사부로 구성되어 있으며, 운영직을 포함해 직원 120여 명이 함께하고 있다. 심사운영부는 심사운영실의 주무 부서로서 심평원 본·지원의 심사 업무를 총괄한다. 또 전문심사와 선별집중심사 항목을 선정하고 심사운영 방안을 마련하여 본원과 지원이 같은 기준에 따라 심사할 수 있도록 한다. 심사품질부는 심사의 일관성을 유지하기 위한 부서로, 직원과 심사위원의 심사에서 차이 나는 항목의 심사 방법을 표준화해 본·지원과 공유한다. 내과심사1부·내과심사2부·외과심사부에서는 진료과목별로 요양급여비용을 심사한다.
심사운영실의 노력은 다양한 곳에서 빛을 발했다. 사전 예방적 활동을 위해 선별집중심사 통합관리시스템을 구축하여 요양기관에는 맞춤형 핵심 정보를 구체화·명확화하여 제공했고, 내부적으로 본·지원 관리기관 선정기준 및 자료 산출·관리 일원화로 데이터 신뢰성 제고·업무 효율성 향상 등 건강보험 재정 건전화에 기여했다.
또 본원과 지원의 심사 편차를 최소화하기 위해 사전점검을 강화하고, 심사 후 편차 개선이 시급한 항목을 선정해 심사방법을 표준화한 후에 본·지원 공통으로 적용했다. 피드백 등 심사 전 단계의 품질을 개선하고 선순환체계를 구축·운영했다. 심사사례 콘퍼런스 활성화 전략에 따라 심사위원 중심으로 본·지원별, 진료분야별 등 심사사례 콘퍼런스를 주기적으로 운영하여 심사사례 2 ,3 2 1건을 표준화하여 심사 일관성 향상을 위해 노력했다. 디지털 중심 심사환경 조 성을 위해 심 사위원 간 편차 분 석 업무에 로봇업무자동화(RPA)를 도입하고 전문심사 대상기관 선정 시 AI 확대 운영 등을 통해 심사업무의 전산화·표준화·자동화 등 디지털 기반의 업무 혁신을 이뤘다.
심평원의 만능 엔터테이너
여느 심평원 부서와 마찬가지로 심사운영실도 코로나19로 큰 변화를 겪었다. 심사운영실 직원들은 코로나19 대응 파견 직원 모집에도 적극적으로 자원해 현장에서 구슬땀을 흘렸다. 그뿐만 아니라 코로나19로 인해 여러 수가가 신설되었고 진료비 청구로 이어져 바쁜 나날을 보냈다. 어떤 일이든 최선을 다하고 완벽하게 해내려고 노력하는 모습으로 구성원 모두가 서로에게 힘을 보태고 있다.
한 해 동안 심사운영실에 청구되는 진료 건수는 약 12억 6,000만 건에 이른다. 이 어마어마한 양을 모두 검토할 수 없는 것이 현실이므로 심사 직원에게 청구 건이 분배되기 전에 전산심사를 먼저 거친다. 전산으로 로직화할 수 있는 것들은 일차적으로 점검하고 사람이 꼭 확인해야만 하는 건은 직원이 직접 심사하는 방식이다. 심사 과정은 단순하다. 직원들이 하루 종일 모니터 앞에서 진료 내역과 급여 기준을 찾아보며 일일이 확인하는 방식이다. 상급종합병원은 주로 중증 환자가 많이 찾다 보니 진료 내역이 기본 수십 장에 달한다. 약제나 치료 행위들이 현재 급여 기준에 맞게끔 진행됐는지를 하나하나 확인해야 하기 때문에 집중과 몰입이 필요하다. 또 급여 기준을 숙지하고 있어야 하고 청구 명세서 접수 후 15일 이내에 처리해야 하기 때문에 직원들의 부담이 적지 않은 것이 사실이다. 이에 심사운영실은 업무 과다로 인한 직원들의 스트레스를 줄일 방법을 강구했고 그중 하나로 ‘도시락 데이’를 운영 중이다. 직원들이 모여 함께 점심 식사를 하며 업무 시 필요한 점이나 애로 사항 등을 속 편히 이야기하는 기회다. 또 코로나19로 그동안 경직돼 있던 분위기를 바꾸기 위해 부별 워크숍을 개최하기도 했다.
하반기에도 열심히 달릴 심사운영실
어느덧 2022년도 절반이 지났다. 심사운영실 업무 파악 및 의료계(의협, 보험심사간호사회 등)와의 소통, 감사원 감사 마무리 등으로 상반기를 눈코 뜰 새 없이 보낸 심사운영실은 하반기에도 열심히 달릴 준비를 마쳤다. 우선 대내외 심사환경변화에 따라 현행 건 단위 심사와 심사체계 개편의 실행력을 강화하고 효 과적으로 대응할 수 있도록 본·지원 심사 컨트롤타워 역할을 강화할 계획이다. 또 비급여에서 급여로 전환된 퇴행성 척추질환에 청구된 척추 MRI 등 심사 적용 과정에서 혼란이 야기될 수 있는 급여 기준에 가이드라인을 마련하여 본·지원이 일관성 있게 심사할 수 있도록 할 예정이다.
횡성 개나리마을과 ‘1부서 1촌’ 자매결연을 맺고 마을 봉사활동, 일손 돕기, 특산품 구매 등 연대활동을 실시해 지역사회와 상생협력하는 노력도 지속해나 갈 것 이다. 아울러 건강한 조직문화를 만들기 위해 다양한 프로그램을 마련해 직원들의 스트레스 완화에도 더 신경을 쓸 계획이다.
가장 중요한 것은
서로 간의 소통
김연숙 실장
제가 우리 심사운영실 구성원들에게 강조하고 싶은 것은 양방향 소통입니다. 일방적인 지시나 통보가 아닌, 서로에 대한 이해를 바탕으로 한 소통이 중요하기 때문입니다. 이를 위해서는 상대방에 대한 정보, 배려, 경청 등 여러 요소가 필요하지만, 그중에서도 가장 중요한 것은 ‘신뢰’라고 생각합니다. 서로에 대한 신뢰가 없는 조직은 제 역할을 해내지 못하기 때문입니다. 제가 실 구성원들과 함께 식사하고 티타임을 가지는 이유도 여러분과 소통하고 이해하기 위함입니다. 2년이 넘는 시간 동안 코로나19로 인해 바쁜 하루하루를 보냈습니다. 워크숍 등 다양한 부서 내 행사에 함께하며 서로를 이해하고 더 나은 심사운영실을 만들도록 모두 노력합시다.