1. 2022년도 요양급여
적정성 평가 계획
문의 : 평가운영실 평가운영부 윤미선 팀장
033-739-3510
한눈에 보는
2022년 요양급여
적정성 평가 계획
2022년에는 총 41항목(본평가 37항목, 예비평가 4항목)의 평가를 시행합니다.
신규평가 영상검사, 입원일수
예비평가 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 의료 관련 감염, 류마티스관절염, 신경차단술
2022년 요양급여
적정성 평가의
주요 내용
중점 추진 방향
① 환자안전 및 진료 성과 등 국민 체감형 평가 혁신
② 자료수집체계 개편 및 평가정보 통합관리체계 구축
③ 가치 기반 보상 강화 및 국민·의료계 소통 확대
① 국민이 체감할 수 있도록 환자안전 및 진료
성과에 중심을 두고자 합니다.
신규평가 ‘영상검사’ 평가를 실시해 의료방사선 피폭으로부터 환자안전관리 및 ‘입원일수’ 평가로 의료자원 활용의
효율성을 향상하고자 합니다.
평가 지표 개발 국민 평가 제안으로 발굴된 ‘전립선암’과 평가 사각지대 진단으로 자체 발굴한 ‘환자안전영역’ 등의
평가 지표를 개발할 계획입니다.
진료 성과 및 환자안전 중심의 결과 지표로 개선하고 개발합니다.
- (중환자실) 사망률 중증도 보정 및 감염 등 진료 성과 중심으로 지표를 개편하여 시행합니다.
다만, 코로나19 상황을 고려하여 탄력적으로 운영할 예정입니다.
- (암 평가) 수술 중심에서 암 진료영역 전반을 평가하고, 치료성과 및 환자 중심 지표로 개선합니다.
올해는 대장암, 위암, 폐암 평가를 우선 수행할 계획입니다.
- (결핵) 국가 단위에서 기관 단위 평가 결과 공개 및 초기 진단검사 지표를 기존 3개에서 1개로 개선합니다.
- 모니터링으로 시행 중이던 결과 지표를 평가 지표로 전환하고, 진료 성과와 연관성 정도에 따라 구조 및 과정 지표는 정비해 나아갑니다.
- 병원급 이하 종별에서 평가대상 기관이 자율적으로 선택하여 결과 지표 자료를 제출하는
‘결과지표 자율참여제’ 및 자료 제출에 따른 보상(P4R) 연계 도입을 검토합니다.
- 이 밖에, 요양병원 평가는 안전 지표와 함께 지역사회 연계 지표를 강화하고, 약제 급여 평가는 노인의 약물 안전 지표 신설을 추진합니다.
평가를 합리적·효율적으로 관리하기 위해 ‘평가 성과관리 시스템’을 도입합니다.
- (목표 설정) 보건의료체계 내 평가영역별 문제 해결을 위한 평가 설계를 도입하고, 이를 바탕으로 평가 항목별·지표별로 목표를 설정합니다.
- 단계별 접근) 목표 설정 이후, 1단계로 일반 지표와 목표 도달 지표는 일제 정비를 시행하고,
2단계는 핵심 지표를 대상으로 3차수마다 주기적으로 재평가합니다.
② 평가 자료수집체계를 개편하고 평가정보에
대한 통합관리체계를 구축합니다.
의미 있는 평가 수행 및 결과 도출을 위해 자료수집체계를 개편합니다.
- 심사평가정보 제출시스템(e-Form)의 표준서식을 활용한 제출 기관 수를 확대하려고 합니다.
이를 위해 홍보 강화 및 소통 채널 등도 구축할 예정입니다.
- 환자안전 지표 측정에 중요한 정보인 ‘입원 시 상병(POA)’의 정확한 수집을 위해 의료기관을 대상으로 교육과 홍보를 시행하고,
POA 코딩 준비도 지원할 예정입니다
국민 활용성과 편의성을 높인 ‘평가정보 통합포털 웹’을 구축하고, ‘모바일 앱’을 개발하여 요양기관과 국민을 위한
정보 제공 등 평가정보 통합관리체계를 구축해나갈 예정입니다.
③ 가치 기반(Value-based) 보상 강화 및
국민·의료계와 소통을 확대합니다.
가감지급제도를 병의원급 중심으로 확대 추진하며 타 가산 제도에 평가결과 활용을 강화해나갈 예정입니다.
의료 질 취약기관을 분석해 질 향상 활동 밀착관리 및 현장 중심의 질 향상 지원을 강화합니다.
국민이 평가정보를 쉽게 이해할 수 있도록 평가 결과 시각화 및 쉬운 용어 등을 사용하여 홈페이지 등을 지속적으로 개선하며,
국민 관점의 의료서비스 평가 강화를 위해 ‘국민평가패널’을 운영합니다.
법적 근거 국민건강보험법 제63조(심사평가원 업무), 시행령 제28조 및 시행규칙 제29조 요양급여의 적정성 평가 및 요양 급여비용의 가감지급기준 제4조(평가계획의 수립)
2022년 요양급여
적정성 평가 항목
주 1) 향후 평가 방향 협의 중
주 2) 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술)
주 3) 인력·예산 등 평가수행 여건을 고려하여 순차적으로 수행 예정이며, 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능
요양급여 적정성
평가에 대한
전반적 이해
적정성 평가란 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대하여 의약학적 및 비용 효과적 측면의
적정성 여부를 평가하는 것을 말합니다.
요양급여 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 환자 경험,
치매 평가 등 평가 영역을 고르게 확대하여 시행하고 있습니다.
예측 가능한 평가를 수행하기 위해 국민건강보험법 등 법령에 따라 매년 말에 다음 해 추진할 신규 평가 항목, 항목별 추진계획 등을
포함한 평가계획을 수립합니다. 계획 작성 후에는 매년 말 의료평가조정위원회 심의와 보건복지부 승인을 거친 후 홈페이지 등에 공개합니다.
국가 의료 질
향상 목표
(6개 영역 18개 목표)
* 건강보험심사평가원은 ‘국가 의료 질 향상 목표(6개 영역 18개 목표)’를 기반으로 평가 영역을 고르게 확장하고 있습니다.
2022년도 적정성 평가에서는 해당 영역 중 그간 미흡했다고 판단한 ‘환자안전’과 ‘환자 중심성’ 영역을 확대를 이어 나가고자 합니다.