건강을 가꾸는 사람들

2019 November + December 11/12 Vol. 173

행복한 이야기

정책·이슈

건강보험 심사평가체계 개편에 따른
분석심사 선도사업 안내

의료기술 발전, 고령화, 건강보험 보장성 확대 등으로 진료비 심사물량과 의료 복잡성이 증가하고, 비용 효과성이 부족하여 비급여 대상으로 운영되던 의료영역이 건강보험 보장성 강화에 따라 급여 대상으로 대폭 전환되고 있다. 그러나, 현행 일률적인 심사기준 적용과 비용 효과성 중심의 심사방식에 따른 심사조정에 대한 부담으로 일각에서는 적정 진료에 대한 어려움이 있었다. 이에, 국민에게 적정 의료 서비스를 보장하고 의료의 전문성과 자율성이 존중될 수 있도록 심사평가체계가 바뀐다

분석심사란

의료기관 진료 정보에 대해 주제별로 분석지표, 청구현황 등을 다차원으로 분석해 전문심사위원회에서 분석 결과와 의학적 근거, 진료 특성 등을 종합적으로 검토·논의한 뒤 중재 방법을 결정하는 심사방식이다.

선도사업 기간

2019년 8월 1일부터 2020년 7월 31일까지 1년간 시행된다.

* 진료개시일 기준, 사업추진 상황에 따라 선도사업 기간은 변동될 수 있다.

선도사업 대상

영역 대상(주제) 종별 목표 선정 사유 비고
만성 질환 고혈압 의원
(외래)
적절한 처방 및 관리를 통한 합병증 및 급성 악화 예방
(입원 감소)
· 질과 비용 통합 관리 가능 항목
· 진료 인원 및 진료비 규모가 큰 사회적 관심 항목
분석심시 모델
우선적용
당뇨병
만성폐쇄성폐질환
천식
급성기 진료(시술 포함) 슬관절치환술 전체(입원) 합병증 없는 슬관절치환술 시행 및 슬관절 기능 개선(재입원 감소)
항목 자기공명영상진단(MRI) 전체 환자에게 필요한 검사의 효율적 제공 유도
· 보장성 강화 정책에 따른 사회적 관심 항목
현재 모니터링
심사방식 유지
초음파

분석심사 절차

분석심사 절차는 3단계로 구분된다.

· (1단계) 필수 사항 점검 후 심사결정
현행 전산 점검·전산 심사 항목을 대폭 축소하고 기재・산정 착오, 약제 허가사항 및 급여기준, 의약품 안전사용, 의료자원 현황 등 필수사항만 점검(단 급여 기준, 심사 지침 등은 전산 점검·전산 심사 항목에서 제외)
· (2단계) 진료 정보에 대해 주제별 분석지표 값, 청구 현황 등 다차원 분석
· (3단계) 전문심사위원회가 분석 결과에 대한 검토를 거쳐 정보 제공, 서면・대면 컨설팅 등 중재 방법 결정
필요 시 소명 절차를 거쳐 변이가 지속·심화되는 기관에 대해서 심층 심사 실시
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분석지표 값에 따른 기관 유형 및 중재 방법

‘의료질(임상)이 전반적으로 낮으면서 비용이 높은 기관’을 우선 분석하여 중재 접근

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분석심사 전문심사위원회의 운영

주제별·지역(권역)별 의료현장 전문가로 구성된 2단계 전문심사위원회를 운영한다. 전문가심사위원회(PRC)와 전문분과심의위원회(SRC)로 구분

- 전문가심사위원회(PRC)는 의학적 타당성에 대한 분석심사, 중재 등의 업무를 수행
- 전문분과심의위원회(SRC)는 의학적 근거 기반의 심사 가이드라인 개발 등의 역할을 담당

분석심사 관련 정보 확인

요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) > 업무안내 > 주제별 분석심사

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Q&A

Q1. 분석심사를 하면 무엇이 좋아지나요?

- 심사 시 공개된 의학적 근거(임상진료지침 등)가 급여기준보다 우선 적용되므로 의학적 타당성에 기반한 적정한 진료를 한다면 심사조정에 대한 염려가 줄어듭니다.
- 의학적 근거 등 분석심사 정보는 ‘요양기관 업무포털서비스’를 통해 공개합니다.

Q2. 분석심사 대상 명세서 청구 방법이 달라지나요?

- 아닙니다. 청구 방법은 현행과 동일합니다. 접수된 명세서는 심사평가원에서 주상병과 제1부상병을 기준으로 분석심사 대상을 분류합니다.
- 의료기관에서 청구 시 필요한 임상정보 등을 제출할 수 있도록 특정내역란도 신설됩니다. 다만, 미기재 시 불능이나 반송이 되지 않습니다.

Q3. 분석심사 대상은 기존 고시를 적용받나요?

- 「분석심사 선도사업 지침」 에서 정하는 기준을 우선 적용합니다.
  다만, 기재·산정 착오, 환자 안전과 관련된 약제의 식약처 허가사항 및 세부사항 고시, 인력・시설・장비 등 의료자원 현황과 연계된 청구내역 등은 점검 대상입니다.

Q4. 모든 의료기관의 상위 5%를 삭감한다는데 맞나요?

- 아닙니다. 일부에서 진료비 상위기관에 대한 일률적 삭감으로 하향 평준화를 우려하고 있으나, 분석심사는 분기별(3개월) 심사 결정 자료를 분석한 결과에 따라 기관별 중재유형을 분류하고, 전문심사위원회에서 중재 방법을 결정, 의학적 타당성 관점에서 심사하는 방식입니다.

Q5. 분석심사 결과에 따라 환수조치를 하나요?

- 분석심사에서 사후 환수조치는 이루어지지 않습니다. 전문심사위원회에서 결정한 이후 진료분에 대해서만 그 결정에 따라 심사에 적용하고, 결정사항은 의료기관에도 사전에 안내하여 심사방향을 예측할 수 있습니다.