건강을 가꾸는 사람들

2019 September + October 09/10 Vol. 172

유익한 이야기

의약계 안내사항


의료급여 기획현지조사 실시
(2019년도, 하반기)

문의. 조사3부 이혜란 차장(033-739-1445)

배경 및 목적

· 현지조사는 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인 조사하는 것으로 정기조사, 기획조사, 긴급조사 등이 있습니다.
· 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대한 실태를 조사하여 문제점을 파악하고, 이에 대한 제도 개선을 통해 올바른 진료·청구 행태를 정착시킴은 물론 의료급여비용의 부당 청구를 사전에 예방하는 데 그 목적이 있습니다

기획현지조사 사전예고

· 2019년 의료급여 기획현지조사 조사 항목은 법조계·의약계·시민단체 등 이 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ (2019.2.22)를 거쳐 3개 항목을 선정하였으며,

2019년 기획현지조사 대상 항목

ⓛ 의료급여 장기입원자 집중기관(2019년 5~6월 실시)

- 부적정한 장기입원을 사전에 예방하고 치료 목적이 아닌 입원에 대해서는 외래 이용으로의 전환을 유도하기 위해 선정
- 대상기관: 병원급 이상 20개소

② 회전문식(의료급여기관 간 환자 연계·전원) 입원청구 의심 의료급여기관((2019년 7월 실시)

- 의료급여기관 간 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악하여 진료 행태 개선과 청구 질서 확립을 위해 선정
- 대상기관: 병원급 이상 10개소

③ 의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관(2019년 10월 예정)

- 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등이 우려되는 과다 이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악하여 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 선정
- 대상기관: 병원급 이상 10개소
이미지 :
· 의료급여기관이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 조사를 받지 않는 의료급여기관에 대하여도 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하고 부당청구 사전예방 효과 등을 위해 기획현지조사 대상항목에 대하여 보건복지부 보도자료 ‘조사대상 사전공개로 의료급여 외래진료 과다이용 방지한다!’(’19.3.20)릍 통해 사전예고하였습니다.
· 3개 항목의 지표 상위 기관 2,500개소의 기관에 대하여 사전예고 안내하였고 의약관련단체, 보장기관(시·군·구)및 국민건강보험공단에 관련사항을 협조 요청 및 홍보한 바 있습니다.

2019년 하반기 기획현지조사 실시 안내

· 2019년 기획현지조사 대상기관 50개 기관 중 ‘의료급여 장기 입원자 집중기관’ 병원급 이상 20개소, ‘회전문식 입원청구 의심 기관(의료급여기관 간 환자 연계·전원)’ 병원급 이상 10개소에 대하여 사전예고를 거쳐 5월부터 7월까지 현지조사를 실시하였습니다.
· 사전예고된 ‘의료급여 외래진료 과다 이용자 상위기관’ 중 의원급 이상 20개소에 대하여 10월 중 2019년 하반기 의료급여 기획 현지조사를 실시할 예정입니다

향후 계획

· 올바른 진료·청구 행태 정착을 위해 기획현지조사를 통해 나타난 의료급여 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야의 문제점을 파악하여 이에 대한 제도 개선에 반영할 예정입니다.