건강을 가꾸는 사람들

2019 March + April 03/04 Vol. 169

유익한 이야기

의약계 안내사항

요양(의료)급여비용
자율점검제

문의. 급여조사실 자율점검부(033-739-1336~63)

자율점검제란?

· 착오 청구의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항에 대하여 그 내역을 요양기관에 안내하고, 요양기관이 자체점검을 통해 요양(의료)급여비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 자율점검제가 2018년 11월 1일부터 새롭게 시행되었습니다.

자율점검제 혜택에는 어떤 것이 있나요?

자율점검 및 자진신고로 잘못 청구된 금액을 반납한 요양기관은 업무정지 또는 과징금 등의 행정처분이 면제됩니다.

업무 절차 안내

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· 대상항목 : 착오 청구의 개연성이 있는 항목으로 단순·반복적으로 확인되는 청구 사항
· 대상기관 : 착오 청구의 개연성이 있는 청구 행태를 보이는 요양기관(심사평가원에서 점검 대상기관 안내)
· 신고서류 : ‘자율점검결과서’, 사실관계를 확인할 수 있는 서류 및 반납 동의 관련 서류 등을 반드시 첨부
  - (부당) 청구 내역, 사실관계, 반납 동의서 등
  - (정당) 청구의 정당성 및 사유 등을 작성, 사실을 확인할 수 있는 자료 첨부
· 제출기한 : 자율점검 대상기관으로 안내받은 날로부터 14일 이내
  ※ 연장이 필요하다고 인정되는 경우 14일 이내에서 연장 가능

자율점검 체계도

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Q 현지조사와 자율점검의 차이가 궁금해요!

A 현지조사는 조사 대상기간 동안 청구된 모든 항목의 요양급여 비용에 대해 적정 청구 여부를 조사하고, 부당청구로 확인된 경우 부당금액에 대한 환수뿐만 아니라 과징금, 업무정지 등의 행정처분이 이루어지게 됩니다. 자율점검은 점검대상 항목에 대해서 요양기관이 스스로 착오 청구 등에 대한 사실 여부를 점검하고, 관련 사실을 제출하면 해당 금액만 반납하게 됩니다.

Q 자율점검 대상으로 안내받고 신고를 안 하면 어떻게 되는지 궁금해요!

A 자율점검 대상으로 안내받은 요양기관은 해당 항목에 대해 관계법령 및 급여기준 등에 따라 청구 여부를 확인하고 잘못된 청구 등이 확인되는 경우 건강보험심사평가원에 해당 사실을 제출하여야 합니다.
A 착오 청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않거나 사실과 다르게 제출하는 경우에는 현지조사로 연계될 수 있습니다.

Q 자율점검 대상 항목 선정은 어떻게 이루어지는지 궁금해요!

A 의약단체 등 의료계와 협의를 통해 요양기관 스스로 점검하고 청구행태를 개선할 수 있는 항목을 선정하여 해당 요양기관에 청구 상세 내역을 안내합니다. 선정 주기는 연간, 분기별로 정기적으로 이루어지며 필요에 따라 수시로 선정하게 됩니다.