병원에서 진료를 받을 때, 각종 검사를 비롯한 의료 행위가 적정한 지 문득 궁금할 때가 있다. 건강보험심사평가원에서는 건강보험으로 제공하는 각종 의료서비스가 의료의 질을 향상하기 위해 효과성, 효율성, 환자안전, 환자중심성 등의 측면에서 적정하게 제공되었는지 평가하는 업무를 수행한다. 의료서비스의 질 향상과 비용부담의 적정화를 위한 적정성 평가가 무엇인지 자세히 알아보자.
글 편집실
[평가의 목적]
의료의 질적 수준 향상과 비용부담의 적정화 도모
국민 평가정보를 제공 의료 선택권 제공
병원 평가결과 제공 및 가감지급 사업 등 자율적 질 향상 유도 및 지원
정부 보험자 평가결과 정책 반영 Value for Money 달성
[평가의 필요성]
서비스 과다제공 (Over-Use) 가능성
서비스 과소제공 (Under-Use) 가능성
서비스 오용 (Mis-Use) 가능성
의료서비스의 질적 수준차이
[평가수행절차]
1. 평가대상 선정 및 예비평가 신규 평가지표-국민,의료계 등 이해관계자의 평가 후보항목제안 신규 평가항목 의료평가조정위원회 심의
2. 연간 평가계획 수립 평가계획 공개-의료평가조정위원회 심의, 보건복지부 승인
3. 평가 세부시행 계획 공개 평가지표, 평가기준, 평가방법 등-평가 실시 2개월 전 공개 (심평원 홈페이지, 보도자료 등)
4. 평가수행 자료조사 및 분석, 신뢰도 점검-필요시 자료 청구(조사표 등)
5. 평가결과 분석 및 적용-의료평가조정위원회 심의 후 복지부 보고
6. 평가결과 통보 및 공개-가감지급 적용 시 복지부 승인 및 국민겅강보험공단 통보
7. 이의신청
2025년도 적정성 평가항목(36개 항목)
| 의료서비스 유형 | 항목수(36) | 평가항목 | |
|---|---|---|---|
| 일차의료 및 만성질환 관리 |
만성질환 | >7 | 고혈압·당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 혈액투석, 류마티스 관절염, 슬관절치환술(신규) |
| 약제 | 3 | 약제급여(항생제, 주사제, 약품목수) | |
| 급성기 치료 | 심뇌혈관 질환 | 4 | 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술) |
| >암질환 | 5 | 대장암, 폐암, 위암, 유방암, 간암 | |
| 일반질환 | 3 | 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 입원일수 | |
| 기타 | 9 | 수혈, 수술의 예방적 항생제 사용, 마취, 폐렴, 중환자실, 신생아 중환자실, 환자경험, 중소병원, 영상검사 | |
| 정신건강영역 | 4 | 의료급여 정신과, 정신건강 입원영역, 우울증 외래, 치매 | |
| 장기요양 | 1 | 요양병원 입원급여 | |
[적정성 평가효과]
감기 항생제 처방률 감소. 2002년 77.33% 에서 2023년 41.42%로 감소.
주사제 처방률 감소. 2002년 38.62% 에서 2023년 12.60%로 감소.
처방건당 약품목수 감소. 2002년 4.32개 에서 2023년 3.82개로 감소.
‘피부절개 1시간 이내 예방적 항생제’ 투여율 개선. 2007년 68.4% 에서 2023년 89.3%로 증가
‘급성기 뇌졸중’으로 인한 정맥내 혈전용해제 투여율(60분이내) 개선. 2011년 91.6% 에서 2022년 94.8%로 증가
[신규 평가항목 개발]
국민제안(Bottom-up): 모든 국민의 평가 참여를 통한 평가제도의 투명성•수용성•객관성 제고
국민포털, 병원평가통합포털, 평가정보뱅크내에 「신규 평가항목 제안 시스템」을 운영하여 국민 누구나 평가 필요영역을 상시 제안할 수 있도록 참여 기반 마련
적정성 평가 지표 정보를 통합 제공하는 정보시스템
국민제안 항목 선정 프로세스
1단계 신규 평가항목 제안
•제안자 모든 국민
•제안시기 상시 제안
•방법 신규 평가항목 제안 시스템이용
2단계 신규 평가(후보) 항목 선정
•신규 평가(후보)대상 검토 및 선정, 기존 평가와의 중복,평가대상 선정 기준 등 고려
•신규 평가(후보)대상 우선순위 선정, 빈도 및 비중, 의약학적 중요성, 사회적 관심, 개선효과, 평가 용이성 검토
3단계 후속조치
•(신규항목)평가지표 개발, 예비•본 평가 수행
•(기존항목) 평가지표 반영 고려 등
2,3단계는 의료평가조정위원회 심의•보고 절차 필요
자체 발굴(Top-down): 자체 평가진단(3년 주기 시행)으로 평가 필요영역 발굴
